HISTORIA DE LA MEDICINA
GEOGRAFIA E HISTORIA
No existe otro país en que el nacimiento, apogeo y fin de una cultura abarque tanto tiempo como Egipto.
El país se extiende junto al Nilo en una delgada faja de alrededor de mil kilómetros de largo y diez a veinte kilómetros de ancho. Alrededor de esta faja fértil, de tierra negra, está el desierto, de tierra roja.
La época dinástica abarca los últimos 3.000 años A.C., en que reinaron soberanos de 30 dinastías. En este largo período se suceden: el Imperio Thinita (I-II dinastías hasta el 2650), el Imperio Antiguo (III-VIII dinastías hasta aproximadamente el año 2200 A.C.), el I Período Intermedio (IX-X dinastías hasta alrededor del 2000), el Imperio Medio (XI-XII dinastías hasta cerca del 1800 A.C.), el II Período Intermedio (XIII-XVII dinastías hasta alrededor del 1600 A.C.), el Imperio Nuevo (XVIII-XX dinastías hasta cerca del 1000 A.C.), el III Período Intermedio o de Decadencia (XXI-XXIV dinastías hasta alrededor del 700 A.C.), el Período Tardío (XXV-XXX dinastías en el período que llega hasta la conquista de Egipto por Alejandro Magno: 332 A.C.).
Los Períodos Intermedios corresponden a tiempos de inestabilidad política, desórdenes, guerras e invasiones de pueblos extranjeros (así, la de los hicsos en el II Período Intermedio). En el Imperio Thinita, con capital Thinis cerca de Tebas, se realiza y consolida la unidad de la nación. Del Imperio Antiguo, con Sakkara, Menfis y Gizeh como ciudades principales, proceden las grandes pirámides. El Imperio Medio fue una época de transición después de un período de decadencia y desórdenes. Del Imperio Nuevo provienen las grandes tumbas del Valle de los Reyes y los templos y colosos en Karnak y Luxor, todos en las cercanías de Tebas, su capital.
ESCRITURA
Las tres formas fueron la hieroglífica, la hierática y la demótica. La escritura hieroglífica -de hierós, sagrado, y glypho, grabar (hieroglífica: (letras) sagradas grabadas)- se encuentra desde la época predinástica tardía a lo largo de todo el período dinástico y helénico y se usaba en templos y monumentos, rara vez en papiros. Casi tan antigua como esta escritura es la hierática, forma cursiva y abreviada de la hieroglífica y que se extendió a partir del Imperio Medio. Es la escritura usada en los papiros (papiro, nombre de la planta de cuyos tallos se obtenían las membranas para escribir). A comienzos del Período Tardío, alrededor del 650 A.C. se reemplazó por una forma más abreviada, la escritura demótica (popular).
La escritura hieroglífica, para muchos una de las más bellas, fue descifrada en la piedra de Rossetta hallada en la localidad de ese nombre, actual Rashid, en la región del delta del Nilo. Se trata de un mismo texto grabado en hieroglifos, demótico y en griego. Es un fragmento de un decreto de 196 A.C. de tiempos de Tolomeo V. La escritura hieroglífica fue descifrada por Jean-François Champollion, un hombre genial, que falleció a los 42 años en 1832. El principal problema que resolvió Champollion en 1822 fue el que se trata de una escritura mixta, en buena parte alfabética: comprende fonogramas, que representan letras o sílabas, y logogramas, que representan palabras. Algunos signos pueden representar una palabra o una sílaba, o una palabra o una letra. Frecuentemente, en la grafía de una palabra se combinan signos silábicos y alfabéticos. Las vocales comúnmente carecen de representación gráfica, de manera que hoy día las palabras se leen usando una vocal convencional. La escritura hieroglífica consta de unos 6000 signos, pero los usados corrientemente en cada época son menos de 1000. Los hieroglifos comúnmente están escritos de derecha a izquierda, pero pueden escribirse en sentido contrario o en columnas puestas de derecha a izquierda o al revés.
PRINCIPALES PAPIROS MEDICOS
La mayor parte de los conocimientos que se tienen de la medicina egipcia se han obtenido de papiros, en particular de dos: del de Edwin Smith y del de Ebers. El primero es de algo más de 4,5 metros de largo, el segundo tiene un poco más de 20 metros. Ambos fueron escritos hacia el 1600, al final del II Período Intermedio o durante la XVIII dinastía, el de Ebers algo después que el de Smith, y probablemente proceden de una misma tumba en Tebas. El papiro de Edwin Smith, nombre de su primer propietario, está incompleto. Su primera traducción, hecha por Breadsted, es de 1930. El papiro consta en su mayor parte del Libro sobre las heridas. El papiro de Ebers es un texto completo. Su primera traducción, hecha por Joachim, es de 1890. Se trata de un compendio de medicina.
MEDICINA
El hecho más sobresaliente de la medicina egipcia arcaica es la separación de los elementos religioso, mágico y empírico. Había, por lo tanto, sacerdotes, magos y médicos, y el ciudadano podía recurrir a uno u otro. Hoy también se ora y hacen mandas, se va a un curandero, acupunturista, quiropráctico o a un médico. Heródoto, historiador contemporáneo de Hipócrates, en su visita a Egipto quedó impresionado de la medicina de este país, entre otras cosas por la existencia de especialistas, un tipo de médico para cada enfermedad, escribió. Entre los especialistas había uno con el título de Guardián del Ano. Los médicos se formaban en los templos, y había un sistema jerarquizado de rangos. De menor a mayor eran: el Médico, el Médico Jefe, el Médico Inspector y el Médico Superintendente. Los médicos de palacio tenían un Senior. Por encima de todos estaba el Médico Mayor del Alto y Bajo Egipto, una especie de ministro de salud.
LA MEDICINA MAGICO-SACERDOTAL
En Egipto se veneró como Dios de la Medicina a Imhotep, figura equivalente a la de Esculapio en Grecia. Se sabe que fue visir del rey Zoser de la III dinastía; fue un hombre talentoso, astrólogo, mago, médico y el arquitecto de la pirámide escalonada de Sakkara.
La palabra del sacerdote sin duda podía tener un efecto benéfico en el enfermo. Desde luego se trataba de un paciente muy religioso y sensible a la sugestión. El sacerdote daba paz y confianza al enfermo y así el paciente podía colocarse en el mejor estado anímico para poner en marcha el poder de recuperación de su organismo. Diríamos que se trataba de una psicoterapia. Naturalmente, esta acción difícilmente era posible en las heridas, traumatismos y tumores.
Inherente a la calidad de sacerdote era la pulcritud, que se transmitió después a los médicos. Así, desde un comienzo los médicos egipcios fueron personas aseadas y bien presentadas.
En este ámbito de la medicina se sostenía que cada parte del cuerpo -según algunos se distinguían 36- era un dios o estaba regida por un dios. Así, se invocaba al dios correspondiente a la parte enferma. Como los dioses eran identificados con partes del universo, planetas, ríos y montañas, el hombre se convertía en un microcosmos, idea a la que llegará Demócrito no por vía mitológica sino naturalista. Así también se desarrollaron una anatomía mitológica y una medicina astrológica. Nuestra nomenclatura tiene huellas de esta anatomía: la vértebra Atlas, el Monte de Venus, el laberinto del peñasco.
Entre los medios utilizados en la medicina egipcia mágico-religiosa está el poder mágico supuesto en el uso de numerosas substancias de origen animal, vegetal y mineral. Se consideraba como lo más asqueroso comer heces, y por eso se usaban para espantar a los malos espíritus amenazándolos con darles excrementos.
Probablemente en la mayoría de las materias usadas, lo que podía tener algún efecto benéfico eran más bien las palabras pronunciadas por el sacerdote al administrar la substancia y no, la substancia misma. Sin embargo, sin duda había substancias con efecto farmacológico. La acción del aceite castor dado por vía oral, sea empíricamente o creyendo en la magia, va a ser siempre el de un purgante. Y llegó el día en que se administraron drogas sin la creencia en la magia, y ese fue el momento en que se separaron el mago-sacerdote y el médico.
LA MEDICINA EMPIRICA
Ese médico egipcio era muy buen observador. Interrogaba, inspeccionaba y palpaba al paciente. Observaba y olía las secreciones, la orina, las heces, la sangre. Se sabe que palpaba el pulso del enfermo, pero no se sabe si contaba las pulsaciones. Probablemente, no, porque no podía medir unidades de tiempo pequeñas como el minuto. Además, recurría a pruebas funcionales, por ejemplo, en caso de un traumatismo de vértebras cervicales, pedía al paciente mirarse uno y otro hombro y el pecho. Si lo podía hacer, aunque fuera con dolor, no se trataba de nada grave; si no era capaz de hacerlo, diagnosticaba desplazamiento de una vértebra. ¿Qué era la enfermedad para este médico? En los papiros las enfermedades aparecen identificadas o con un síntoma, supuestamente el principal, como fiebre, tos, vómito, o con la causa de la dolencia, cuando ella era evidente como en el caso de parasitosis por vermes.
Después del diagnóstico venía el veredicto, en que el médico expresaba la actitud que adoptaría frente a la enfermedad. El veredicto estaba basado implícitamente en un pronóstico y tres eran las alternativas: una enfermedad que curaré, una enfermedad que combatiré, una enfermedad que no puede ser curada. Muy difundida en la antigüedad estaba la actitud del médico de no tocar los enfermos que aparecían como incurables.
Tres son los medios terapéuticos de la medicina arcaica y de la hipocrática: la dieta, los fármacos y la cirugía. En esta medicina egipcia la terapéutica estaba centrada en los fármacos. En los papiros se nombran alrededor de 500 substancias pertenecientes a la materia medica. Dentro de ellas había una Dreckapotheke, una coprofarmacia, compuesta de diversas materias inmundas, como excrementos de animales y tela de araña. En todas las civilizaciones hay una Dreckapotheke. Pero por cierto había muchas substancias con claros efectos farmacológicos, como el opio, aceite de ricino, papaverina, la digital y muchas otras pertenecientes a la farmacopea actual. La digital, como consta en el papiro de Ebers, se administraba en casos de afecciones cardíacas. Es interesante que en casos de heridas de difícil curación se recomendara colocarles pan de cebada descompuesto con hongos. ¿Contendrían algún antibiótico?
TEORIA MEDICA
Como ningún otro pueblo de la Antigüedad, los egipcios a través del embalsamamiento tuvieron la oportunidad de examinar vísceras humanas. Y, sin embargo, no desarrollaron los conocimientos anatómicos. Algunos atribuyen esto a las brutales condiciones en que se obtenían los órganos. Así parece al leer la descripción que hace Heródoto del embalsamiento:
Empiezan metiendo por las narices del difunto unos hierros curvos, y después de sacarle con ellos los sesos, introducen allí sus drogas e ingredientes. Después le hacen un corte a lo largo de los ijares con una piedra aguzada, y sacan por allí todos los intestinos. Luego llenan la cavidad con mirra, casia y otras esencias...después de lo cual colocan el cadáver en natrón durante setenta días. Transcurridos éstos se lo lava bien y envuelve de pies a cabeza con vendas de finísimo lino previamente untadas con goma...Este es el modo más caro y primoroso de embalsamar a los muertos.
Ciertamente, uno puede imaginarse las malas condiciones en que se obtenían las vísceras, pero caben dudas de que fuera esto la razón de fondo.
Sin embargo, desarrollaron una teoría médica y basada en una noción anatómica. La idea fundamental era que en el organismo existía un sistema de vasos originados en el corazón, que se conectaban con todas las partes del cuerpo y transportaban aire y líquidos como sangre, esperma, lágrimas y orina, y sólidos como los excrementos. El corazón era considerado el órgano central y su latido se percibía en el pulso. El corazón era el sitio del pensamiento, sentimientos y otras funciones. Las enfermedades se producían por diversas alteraciones de los canales o por debilidad del corazón.
No hay dudas de que la medicina egipcia influyó en la griega. Hay pasajes de papiros que aparecen casi al pie de la letra en la literatura médica griega, así por ejemplo, el método para conocer de antemano el sexo del niño que se espera: pon trigo y cebada en recipientes separados, y agrega orina de la embarazada, y si brota el trigo tendrá un niño, pero si brota la cebada será una niña.
MEDICINA ARCAICA EN OTROS PUEBLOS
El asta oriental de esa región que Breadsted llamó media luna fértil, corresponde a Mesopotamia, cuya parte meridional, la Baja Mesopotamia al sur de la actual Bagdad, es la región de Babilonia. Allí diversos pueblos participaron en el desarrollo de altas civilizaciones que se sucedieron con notable continuidad desde tiempos tan lejanos como los del inicio de la civilización egipcia. La escritura cuneiforme, tan antigua como la egipcia, era grabada en tablas de arcilla, de manera que la escritura se conserva mejor que hecha en papiros. El primer documento que se descifró fue la Piedra de Behistún, se trata de escritura cuneiforme persa, descifrada por el filógogo alemán Grotefend.
Hay testimonios de que en esas culturas hubo una medicina de menor desarrollo que la egipcia, sin separación de los elementos mágico-religioso y empírico, pero con un marcado elementos astrológico: puesto que la marcha de las estrellas y el curso de los planetas siguen leyes fijas, las potencias celestiales debían regir el destino de los hombres lo mismo que la carrera de los astros. Uno de los documentos más valiosos que se conservan, es el código de Hammurabi del Antiguo Reino de Babilonia. Es el primer cuerpo legal que se conoce, data de alrededor del 2250 a.C. y tiene su origen en preceptos sumerios un milenio más antiguos. Este código y otros documentos muestran un fuerte sentido de justicia similar al expresado en el Viejo Testamento. De ahí proviene la ley del talión. Este cuerpo legal contiene disposiciones concernientes a la práctica médica. Así, por ejemplo, dice: Si un médico...vacía un absceso del ojo y causa al paciente la pérdida del mismo, sus manos serán amputadas. La pena en caso de que el enfermo fuera un esclavo, era menor. Otras disposiciones fijan los honorarios en caso de éxito. Estos testimonios indican también que la limpieza era tenida por virtud, que se tenía el concepto de contagio y que por esta razón los enfermos de lepra eran aislados. Estos tres elementos que llegaron a nuestra cultura a través de los judios parecen ser originarios de Babilonia.
Tanto en la medicina arcaica de la India y China se dan los elementos mágico-religiosos y empírico y mezclados entre sí. En estas culturas que se extienden hasta nuestros días se hallan superpuestas la medicina arcaica y la moderna.
De la medicina arcaica de la India el período brahmánico, desde el 800 A.C. hasta el año 1000 D.C., es el mejor conocido. Ella muestra varias similitudes con la medicina hipocrática: un componente especulativo similar en su forma y contenido al de la doctrina humoral, se encuentra también una teoría de los tipos constitucionales y se da alto valor al diagnóstico y pronóstico. En la terapéutica se hallan desarrolladas la dietética, la farmacología y la cirugía, esta última en alto grado, incluso la cirugía plástica, de la que es continuación directa la cirugía plástica europea aparecida en la Italia medioeval. La cirugía plástica se desarrolló por vía de los castigos de la religión que profesaban. Ciertas faltas, como el adulterio, eran penados con la extirpación de la oreja o de la nariz. Para suplirlas se ideó la técnica de colgajos cutáneos sea del cuello o del cuero cabelludo. Como técnica anestésica se usaba la hipnosis, método que llevó a Europa desde la India el cirujano inglés Esdaile en la primera mitad del siglo XIX.
Como se ve en estas culturas, el elemento mágico-religioso no impidió que la medicina desarrollara empíricamente métodos de tratamiento eficaces, y muchos de éstos sin duda mejores que los de la medicina hipocrática. No está en esto, como veremos, el valor de esa medicina griega
LA MEDICINA PREHIPOCRATICA
La medicina prehipocrática está basada en los dos elementos característicos de la medicina arcaica: en lo sobrenatural y en lo puramente empírico. Así, se rinde culto a Apolo como al dios del que se origina la enseñanza del arte de curar, y se diviniza a Esculapio o Asclepio, al que se dedican santuarios por toda Grecia. Allí concurrían los enfermos a ofrecer sacrificios para una cura milagrosa a través del sueño sagrado, de la incubación, en que se les aparecía Asclepio. En estos templos había Asclepíades, sacerdotes que probablemente también eran médicos. No se sabe si Hipócrates era un Asclepíade. En todo caso, la medicina religiosa y la racional coexistían entonces, lo que prueba que se habían desarrollado paralelamente y no la una de la otra.
Esculapio es una figura oscura que parece haber tenido existencia humana hacia el año 1.200 a.C. y que después se convirtió en el dios de la medicina. Hijas de Apolo son Higiea, diosa de la salud, y Panacea, diosa remediadora de todo. La serpiente, con que suele representarse a Esculapio, es un animal sagrado en la mitología griega y símbolo de las virtudes medicinales de la tierra.
HIPOCRATES
De Hipócrates se saben de modo casi cierto, muy pocas cosas. La única biografía que se conoce de la Antigüedad fue escrita por Sorano unos 500 años después de la muerte de Hipócrates. Se sabe que nació en la isla de Cos hacia el año 460 a.C., por tanto, era coetáneo de Demócrito y unos diez años menor que Sócrates. Se sabe, además, que fue un médico destacado y, como era lo usual, itinerante. Al parecer, ejerció la medicina también en la isla de Tasos, en Tracia, cerca del Ponto Euxino y en Tesalia, donde murió, según se cree, en Larisa cerca de los 80 años, esto es, alrededor del año 380 a.C. Tampoco se conoce con certeza su figura; ninguno de los bustos que se habían considerado de él, lo son con seguridad. Sin embargo, en la isla de Cos se encontraron cuatro monedas del siglo I A,.C. grabadas con la efigie y nombre de Hipócrates: es la cabeza de un hombre robusto, calvo, nariz gruesa y barba corta. Uno de los bustos existentes tiene estos rasgos.
Hay varios relatos sobre Hipócrates en que aparece como un médico legendario, y estas leyendas pueden tener algo de verdad. Parece cierto que para los alejandrinos fue el introductor de la dietética. Desde entonces su fama creció de siglo en siglo y en particular, desde que Galeno lo consideró el médico perfecto. Para el mundo de Occidente es el padre de la medicina y personifica el ideal de médico con los valores eternos de la profesión médica.
LA CUESTION HIPOCRATICA
Se conoce como la cuestión hipocrática el problema de llenar nuestros vacíos de conocimiento sobre los Tratados Hipocráticos. Sobre este tema hay mucho de conjetura. Este conjunto, llamado también Corpus hippocraticum, está constituido por unos cincuenta tratados, que abarcan más de mil páginas. Es una colección heterogénea en estilo, doctrina y época. Está escrita en dialecto jónico y se sabe que buena parte de ella estuvo en la Biblioteca Médica de la isla de Cos. Los principales tratados fueron escritos entre los años 420 y 350 a.C., probablemente algunos por el mismo Hipócrates, pero cuáles y cuántos escribió no se sabe con certeza. La heterogeneidad de Corpus parece deberse, a lo menos en parte, a que los alejandrinos a un cierto núcleo genuinamente hipocrático que existía en la Biblioteca de Alejandría, fueron agregando tratados médicos hasta entonces anónimos
La colección puede agruparse así:
- tratados anatómicos: son cortos y fragmentarios. Se trata de una anatomía primitiva y especulativa, basada en la disección de animales. En todo caso, los conocimientos de anatomía que tenían los hipocráticos no son tan pocos como se supone;
- tratados teóricos: son dos los más importantes. Sobre la medicina antigua es una bella obra filosófica, aunque se inicia con una crítica a la filosofía por su intromisión en la medicina; Sobre la naturaleza del hombre es uno de los textos tardíos, contiene la doctrina sobre los cuatro humores;
- tratados sobre la clínica y enfermedades: éstos son textos heterogéneos, que difieren en los conceptos que se enuncian de salud y enfermedad, así Sobre las enfermedades y Sobre las afecciones; el tratado Sobre los humores versa acerca de la constitución del cuerpo humano y predisposición a enfermarse en distintas épocas; los libros de las Epidemias, escritos en forma de breves historias clínicas, son una de las mejores obras de la colección, hoy, clásica de la literatura mundial; otro tratado clásico, una de las primeras monografías sobre una sola enfermedad, es Sobre la enfermedad sagrada; otros tratados clínicos son Sobre las crisis y Sobre los días críticos; Sobre aires, aguas y lugares es un tratado muy especial, que versa acerca de geografía médica. En él se habla de cómo el medio ecológico determina las condiciones físicas y mentales del hombre y sus enfermedades. El tratado acerca del Pronóstico es otra obra clásica, de muy rica información;
- hay varias obras que versan sobre terapéutica, están las de dietética, entre ellas Sobre la dieta en enfermedades agudas, y las de cirugía, entre ellas: Sobre fracturas, y Sobre articulaciones, esta última es muy especial porque está ilustrada. El libro Sobre las heridas de la cabeza es de cirugía militar;
- entre los tratados ginecológicos son notables los dos libros Sobre las enfermedades de la mujer, que abarca la ginecología y obstetricia. En ese tiempo en Grecia las mujeres no solían ser atendidas por médicos, de manera que las enfermedades ginecológicas y obstétricas no eran de conocimiento corriente entre médicos;
- están, por último, los tratados deontólogicos, entre ellos el Juramento y Sobre el médico, un libro apologético de la medicina, Sobre el arte, y el magnífico libro de los Aforismos, uno de los más conocidos de la literatura médica universal.
Los tratados similares en carácter, estilo y presentación considerados genuinamente hipocráticos, son Pronóstico, Epidemias I y III, Aires, aguas y lugares, Sobre la enfermedad sagrada y la mayor parte de los tratados quirúrgicos.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El nacimiento de la medicina como un saber técnico, como téchne iatriké, como ars medica, es el acontecimiento más importante de la historia universal de la medicina. La total elaboración de esta primera medicina científica, que llamamos medicina hipocrática, duró alrededor de trescientos años a partir del siglo VI a.C. Esta hazaña consistió en substituir en la explicación de la salud y enfermedad todo elemento mágico o sobrenatural por una teoría circunscrita a la esfera del hombre y la naturaleza. Hechos de observación interpretados racionalmente en el marco de esa teoría, conforman la base de este nuevo saber. En efecto, lo esencial en una ciencia es un sistema teórico que, en una ciencia empírica, relacione los hechos de observación, los explique y así, a partir de ciertas condiciones, permita predecir un estado de cosas. Pero ¿acaso la explicación mágico-religiosa no tiene los atributos de una tal teoría? ¿En qué se apartan una de otra? Difieren en que la explicación mágico-religiosa es inmutable e irreproducible, tiene el carácter de verdad absoluta. El sistema teórico de una ciencia, en cambio, es siempre hipotético, puede en sí investigarse y modificarse, es una verdad provisional.
La medicina hipocrática nació de la filosofía y luego se separó de ésta, pero continuó ligada al saber general. Fue aquélla, por lo demás, la primera ciencia aplicada en nacer. El hombre siguió concibiéndose de acuerdo con Demócrito, a saber, como el mundo en pequeño.
La idea fundamental que esta nueva medicina tomó de la filosofía presocrática, fue la de naturaleza. La physis según los hipocráticos posee una fuerza que no puede ser superada por el hombre y tiene límites infranqueables por lo humano; y por lo tanto, en relación con la enfermedad, no hay nada a qué invocar más allá de esos límites. La naturaleza tiene armonía y produce armonía, esto es, posee fuerzas capaces de restablecer el orden; tiene una razón, el lógos, accesible a la razón humana; por eso puede haber una fisiología, es decir, un estudio de la naturaleza; la naturaleza posee ciertas fuerzas o principios elementales activos, las dynámeis, así, en particular, lo seco, lo húmedo, lo caliente y lo frío. Los cambios o movimientos, la kínesis, que ocurren en la naturaleza pueden acaecer por necesidad o por azar. En el primer caso, los cambios son inexorables, en el segundo caso puede intervenir el hombre. Los cambios inexorables, el fatum, es superior a todas las fuerzas humanas. El hombre puede dominar lo que en la naturaleza ocurre por azar, pero no lo que sucede por necesidad. Como todo movimiento, así también los cambios de la naturaleza tienen sus causas, las aitíai.
EL HOMBRE COMO MICROCOSMOS
Al ser el hombre el mundo en pequeño, su naturaleza debía tener los atributos de la physis. Nace así la idea de los humores como elementos activos que contiene el cuerpo. En el tratado Sobre la medicina antigua se supone un número ilimitado de humores, en el libro Sobre las enfermedades, los humores son cuatro, pero uno de ellos es el agua. ¿Pero por qué el agua habría de ser uno de los humores, si ella como tal rara vez se ve escapar del cuerpo? En el tratado Sobre la naturaleza del hombre aparecen los constituyentes definitivos con la bilis negra en lugar del agua. Son dos pares de humores, cada par con cualidades opuestas: sangre y bilis negra, flema y bilis amarilla. Cada humor posee las cualidades de uno de los elementos de la physis, que son: aire, tierra, agua y fuego. Así, la sangre es caliente y húmeda como el aire y aumenta en primavera; la bilis negra, fría y seca como la tierra y aumenta en otoño; la flema, fría y húmeda como el agua y aumenta en invierno, y la bilis amarilla, caliente y seca como el fuego y aumenta en verano. Se originan y renuevan la sangre, del corazón; la bilis negra, del bazo; la flema, del cerebro, y la bilis amarilla, del hígado. Estos humores no son ficticios, pueden verse: la sangre, en heridas; la bilis negra, en deposiciones, en particular, en la melena; la flema, en catarros nasales; la bilis amarilla, en vómitos. Puede apreciarse la importante relación de ellos con las estaciones del año, así, por ejemplo, las enfermedades con exceso de flema, ocurren en el invierno y pueden manifestarse en consunción pulmonar, acumulación de líquido en el abdomen o en una disentería. Si además se acepta el principio del tratamiento por los contrarios, entonces se tenía una terapéutica racional, pues también los remedios poseían cualidades elementales.
También se observó una relación entre los humores y los temperamentos, así, en el temperamento melancólico domina la bilis negra. Más tarde los árabes, siguiendo esta misma doctrina, describirán los temperamentos sanguíneo, flegmático y colérico. Esto es el germen de la medicina psicosomática y de la teoría de los tipos constitucionales. Por otra parte, la naturaleza del hombre también encierra una potencia curativa, la vis medicatrix naturae.
SALUD COMO EUCRASIA Y ENFERMEDAD COMO DISCRASIA
La salud fue concebida como una buena mezcla de los humores, como una eyctasía, lo que representaba armonía en la naturaleza del hombre. El estado de salud era justo, fuerte, equilibrado y bello. En tanto la enfermedad era un cambio de esta naturaleza que resultaba de una mala mezcla de los humores, era una dyscrasía, un desequilibrio general, y, por consiguiente, el hombre enfermaba en su totalidad. En la medicina actual es frecuente calificar la salud como un estado de equilibrio y a la enfermedad, como un desequilibrio.
La enfermedad, la nósas, fue concebida, tal como lo hacemos hoy, como un proceso, como un cambio desarrollado en el tiempo. Las enfermedades, como todo cambio, tienen sus causas y, además, modos típicos y aspectos específicos, que se manifiestan en el tiempo constituyendo un curso natural. Las ideas de modo típico y aspecto específico se convertirán después en los conceptos de género y especie. El proceso nosológico general era concebido así: por alguna causa, en el alimento o en el aire, se producía un exceso de un humor; debía, por lo tanto, ser expulsado para restaurar el equilibrio. Para eso, esta substancia, llamada más tarde materia peccans, pasaba por un proceso de cocción producido por el calor innato, la pépsis, por lo que se mezclaba y era eliminada por la orina o las heces o por alguna vía. Si la eliminación era rápida, se llamaba crísis, si era lenta, se denominaba lysis. Otras veces la materia peccans se separaba y depositaba en algún órgano, por ejemplo, como un absceso. El depósito se producía en algún órgano, pero el que ocurriera en éste o en ese otro era más bien un accidente.
Las enfermedades tenían días críticos, días en que podía ocurrir la crisis. Así, uno de los aforismos dice:
El cuarto día es indicador del séptimo; el octavo, comienzo de otra semana; ha de observarse el undécimo, pues éste es cuarto de la segunda semana. Ha de observarse a su vez el decimoséptimo, pues éste es el cuarto a partir del decimocuarto, séptimo a partir del undécimo.
La teoría de los días críticos sin duda está basada en la experiencia, en la observación de que ciertas fiebres hacían crisis en días determinados, como las fiebres palúdicas terciana y cuartana. Y malaria había en Grecia. Pero, además, hay influencia mágico-religiosa: el número cuatro es un número pitagórico, representa el volumen y es uno de los enteros sencillos de la cuarta justa en la escala musical. El número siete es de origen babilónico, es el número de los que entonces se llamaban planetas: Mercurio, Venus, Luna, Marte, Júpiter, Saturno, Sol. Neptuno, Urano y Plutón no son visibles a simple vista.
EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD
El concepto que tenemos hoy de enfermedad es el de una abstracción, hay entidades morbosas distintas, que se pueden estudiar en los libros y que pueden repetirse en muchos individuos. En los hipocráticos prima, en cambio, la noción de enfermedad como proceso patológico general. La enfermedad es la lucha entre la naturaleza del hombre y el mal, siendo el síntoma la expresión de esta lucha. El paciente y su enfermedad están unidos inseparablemente como un hecho único que nunca se repite. La idea de enfermedades diferentes era vaga, con frecuencia lo que hoy para nosotros es un síntoma o signo, era para ellos una enfermedad. Así, por ejemplo, la phthísis corresponde a lo que hoy llamaríamos enfermedades consuntivas, un conjunto de afecciones muy diversas, entre ellas, la tuberculosis; la malaria se describe entre las fiebres. Hay claras descripciones de cuadros patológicos que hoy no vacilaríamos en catalogarlos como entidades nosológicas bien determinadas, y que, sin embargo, no se reconocían como una enfermedad definida. He aquí una:
Les sobrevenían... hinchazones junto a los oídos a muchos, en un sólo lado o en ambos, a la mayoría sin fiebre y sin verse obligados a guardar cama; pero hay quienes también tenían un ligero calor febril. Se extinguieron en todos sin causar daño y en ningún caso supuraron como las que se originan por otros motivos. Y su carácter era: flácidas, grandes, difusas, sin inflamación, indoloras; en todos desaparecieron sin señal. Se producían éstas en adolescentes, en jóvenes, en los que están en flor de la edad, y de éstos especialmente los que frecuentan la palestra y los gimnasios. Pero en mujeres, en pocas se producían. Y toses secas en muchos, que tosían y no expectoraban nada; voces roncas. No mucho después, pero en algunos incluso después de un tiempo, inflamaciones con dolor en los testículos en un sólo lado, y en algunos, en ambos. Fiebres a unos, pero a otros no (Epidemias, I, 1)
A pesar de este cuadro característico de parotiditis y orquitis urleana, el médico hipocrático no lo califica con un nombre especial. Precisamente los médicos de la Escuela de Cos criticaban a los de la Escuela de Cnido por la tendencia de éstos a hacer distinciones y poner nombres diferentes.
El estudio de las causas de las enfermedades, la etiología, aunque de reconocida importancia teórica en la medicina hipocrática, se desarrolló poco porque los métodos de examen eran muy elementales. Los factores etiológicos principales eran el clima, en particular, las estaciones, los vientos y los lugares, los alimentos y los traumas físicos. El pneyma, es decir, el aire, llegó a tener un papel importantísimo. Aparte la teoría de los humores, tampoco se investigó mayormente la patogenia, es decir, la concatenación de las alteraciones desencadas por las causas del proceso patológico. A esta situación contribuyeron dos aspectos negativos del médico hipocrático: por una parte, más allá de lo mucho que observó, su fuerte tendencia a la especulación, entendida ésta en el sentido de perderse en sutilezas o hipótesis sin base real; por otra, la falta de desarrollo del pensamiento anatómico. El hacer autopsias era algo ajeno a esa medicina. En la medicina hipocrática no se encuentra el concepto de contagio a pesar de que precisamente en el siglo V, durante la guerra del Peloponeso, una peste, conocida como la Peste de Atenas, azotó Grecia. La descripción que Tucídides es clásica. No se sabe con certeza qué peste fue, si fue peste bubónica, tifus, tifoidea, escarlatina o dos infecciones juntas. Tampoco se sabe cuántos murieron en Atenas, si un tercio, la mitad o dos tercios de la población.
El arte, la techne, es algo así como la combinación de práctica y conocimiento puro, es, según Aristóteles, el hacer algo sabiendo por qué se hace lo que se hace; de acuerdo con Platón, el arte examina las causas de lo que realiza y es capaz de dar explicaciones. Es capaz, por lo tanto, no sólo de producir determinados efectos previstos por sus reglas, sino también de dar razón del proceso y de sus causas. Estas son las ideas de la filosofía tradicional sobre el arte. Pero a mi juicio, puede agregarse que el arte tiene siempre un elemento subjetivo, intuitivo y de creación. Y lo tiene en medicina porque el enfermo, el fenómeno que se intenta aprehender, es tan complejo que no puede reducirse enteramente, a lo menos por ahora, a un sistema deductivo. La medicina es por eso en parte arte, en parte ciencia.
Para hacer este arte el médico hipocrático actuaba en estrecha relación con el paciente. El enfermo, sus familiares e incluso el medio ambiente, debían todos cooperar con la acción del médico.
PRONOSTICO, DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA
Para ejercer su arte el médico hipocrático debía hacerse una representación mental de la enfermedad del paciente en todo el curso temporal: en el pasado, presente y futuro. Esta representación es en verdad el pronóstico, la prognosis. El acceso al pasado lo buscaba interrogando al paciente en su recuerdo de los comienzos de su afección, esto es, lo buscaba a través de la anamnesis, la anámnesis. El estado presente, el diagnóstico, la diágnosis, lo establecía usando todos sus medios de percepción de los seméix, es decir, de los signos y síntomas de enfermedad, cuyo estudio es la semiología. Veamos, por ejemplo, la descripción de la facies hipocrática, que se observa generalmente en un cuadro disentérico:
En las enfermedades agudas hay que observar atentamente esto: en primer lugar, el rostro del paciente, si es parecido al de las personas sanas, y sobre todo si se parece a sí mismo. Esto sería lo mejor, y lo contrario de su aspecto normal, lo más peligroso. Puede presentar el aspecto siguiente: nariz afilada, ojos hundidos, sienes deprimidas, orejas frías y contraídas, y los lóbulos de las orejas desviados; la piel de la frente, dura, tensa y reseca, y la tez de todo el rostro, amarillenta u oscura (Pronóstico, 2)
A través de hipótesis y deducciones el médico se representaba el curso futuro de la afección, en particular, su desenlace. Elaborar esta representación era difícil y para ello el médico recurría a su saber, experiencia e inteligencia, no sólo para analizar los hechos percibidos, sino especialmente para integrarlos en un cuadro coherente. Esta capacidad intelectual de integración, aún no reproducida en la inteligencia artificial, es parte fundamental del arte médico, y no es raro que esa capacidad se manifieste rápidamente, es decir, como una intuición. Este juicio global le permitía al médico hipocrático reconocer si la enfermedad era un cambio por necesidad o uno por azar. En el primer caso, se abstenía de intervenir. Si actuaba, debía observar, en primer lugar, el principio de ser útil o no dañar: opheléin e me bláptein, precepto que daría origen al conocido primum non nocere: ante todo no dañar. Un criterio terapéutico importantísimo era el actuar en el momento oportuno, para lo cual el médico debía reconocer la oportunidad propicia para instaurar el tratamiento. Pero la ocasión era considerada fugaz y dejarla pasar hacía ineficaz el tratamiento. Toda esta concepción queda resumida en el primer aforismo hipocrático:
La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil. Es necesario que no sólo el médico mismo se entregue haciendo lo debido, sino también el enfermo y los presentes, y que se den las circunstancias externas.
Consecuente con la idea de que la naturaleza del hombre encerraba una fuerza curativa, el médico dirigía el tratamiento desde luego a eliminar la causa y a ayudar a que esa fuerza se pusiera en acción. Con este fin debía tratar, ante todo, de servirse de medios naturales. En segunda instancia usaba substancias extrañas. Un tercer recurso era actuar manualmente. De este modo se desarrollan, según los medios terapéuticos empleados, las tres ramas de la medicina clásica: la dietética, la farmacéutica y la cirugía.
La dietética era la rama más importante, la disciplina en que se medía el arte terapéutico. Pero hay que saber que díaita o sea dieta, se refería no sólo a la alimentación sino a todo el régimen de vida. En la dietética, por lo tanto, se podían hacer cambios de cualquier aspecto del modo de vivir.
El phámacon es una substancia extraña al organismo y, por cierto, no necesariamente beneficiosa. Había una explicación teórica de su modo de actuar, lo que hoy se llamaría farmacodinamia: el fármaco tenía la capacidad de atraer substancias corporales afines a su naturaleza, de arrastrarlas y así, de purificar al organismo. Entre ellas se usaban diversas hierbas medicinales, purgantes, eméticos, vino y oximiel, una mezcla de vinagre y miel.
La palabra cirugía viene de chéir, que significa mano y de érgon, que quiere decir trabajo. Para el médico hipocrático era muy importante tener habilidad manual. Había una cirugía puramente manual y una instrumental. A la primera pertenecía, por ejemplo, la reducción de fracturas; a la segunda, el uso del bisturí, por ejemplo, para vaciar abscesos o para la flebotomía para realizar una sangría. A pesar de que la dietética era la rama más estimada, la que tuvo mayor desarrollo fue la cirugía.
El último aforismo se refiere a los medios terapéuticos:
Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable
ASPECTO SOCIAL DEL MEDICO
La salud era el bien más preciado en esa sociedad griega, sin salud no podía haber belleza, y por lo tanto no podía alcanzarse el ideal de reunir ambas condiciones. Y esto influyó en que el médico tuviera una buena posición social, a pesar de que su trabajo en buena parte era manual y retribuido con dinero, dos cosas que eran menospreciadas. Si bien la medicina era sólo un saber técnico y no ciencia propiamente, no era una técnica cualquiera, pues el médico se ocupaba de devolver ese bien al enfermo, era la más elevada de las artes.
Sólo las grandes comunidades tenían un médico municipal permanente que recibía un salario. De regla, el médico tenía que viajar buscando trabajo. Llegado a un sitio adecuado, arrendaba un lugar que se convertía en iatreion, consulta con sala quirúrgica. Los que tenían dinero podían pagar al médico para ser atendidos en casa. La norma era no decirle al paciente qué afección tenía, a lo menos si era grave. También era norma la consulta entre colegas. No había nada parecido a una licencia médica. La profesión se ejercía bajo dura competencia. La mejor manera de asegurarse el futuro era adquirir prestigio, y ello se lograba especialmente formulando pronósticos acertados. De ahí que el pronóstico haya tenido mucha importancia no sólo en la doctrina sino también en la práctica médica.
La mujer de la sociedad griega clásica en lo médico estaba desamparada: por una parte, rara vez recibía atención de un médico, y, por otra, tenía prohibición de realizar actividad médica. Según una anécdota relatada por Herófilo, existía una mujer con nobles afanes, llamada Agnódice, ansiosa de poder asistir a mujeres en las horas del parto, y para lograr tal propósito se vestía de hombre para recibir clases de Herófilo. De esta manera se convirtió en matrona y pudo asistir a muchas parturientas. Pero los médicos envidiosos de sus éxitos la denunciaron ante el Areópago, pero las distinguidas atenienses a que había asistido, se pusieron de su lado, y fue absuelta y la ley fue derogada.
El que quería dedicarse a la medicina, seguía en calidad de aprendiz a un maestro al que le pagaba un honorario. Refieren que Hipócrates aceptaba aprendices que, además del pago de honorarios, debían prestar juramento. ¿Qué se exigía del joven para entrar a la profesión? Según el tratado hipocrático La ley, lo siguiente:
Quienquiera que esté por adquirir un conocimiento competente de medicina, debe poseer las siguientes condiciones: habilidad natural, instrucción, un lugar favorable para el estudio, tuición desde la niñez, amor al trabajo, tiempo. Ante todo, se requiere una habilidad natural porque si la naturaleza se opone, todos los esfuerzos serán vanos. Pero cuando la naturaleza señala el camino hacia lo mejor, entonces comienza la instrucción del arte del que el estudiante debe apoderarse por reflexión y convertirse en un alumno precoz en un lugar de trabajo favorable para el estudio. Mas aún, el tiene que trabajar un tiempo largo, de manera que el aprender eche raíces y produzca frutos adecuados y abundantes.
ASPECTO ETICO
Este es uno de los aspectos más relevantes del arte hipócratico, en el que la profesión médica alcanza una alta dignidad. El médico, en su quehacer, debía estar guiado por dos principios: el amor al hombre y el amor a su arte. En el ejercicio de su profesión el médico ha de cumplir deberes frente al enfermo, frente a sus colegas y frente a la pólis. La idea moral culmina con la exigencia de que el médico debe ser bello y bueno, calós cagathós, y al lograrlo, él se convierte en áristos, es decir, en noble. Con ello se da cumplimiento al juicio valórico de Homero según el cual el médico es un hombre que vale por muchos otros.
Las exigencias se referían, por supuesto, también a lo formal. Aparte el gozar de buena salud para inspirar confianza en el enfermo, el médico debía cuidar de que su presencia le fuera agradable al paciente. Debía ofrecer un aspecto aseado, estar bien vestido y perfumado y era menester que hablara con corrección, serenidad y moderación.
Sin duda el documento de mayor valor ético es el Juramento. Dice así:
Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio, a este juramento y compromiso:
Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciera falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; impartir los preceptos, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más.
Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia lo preservaré.
No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo.
En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte.
No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren el mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan.
A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.
Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.
En consecuencia séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario.
Es un hermoso documento que durante siglos ha representado el ideal ético del médico y ha seguido influyendo en la deontología médica aun a lo largo de los tantos cambios de la medicina, como si se tratara de principios atemporales.
Los críticos fechan el Juramento a fines del siglo V o en la primera mitad del IV a.C, es decir, lo sitúan en la época de Hipócrates.
El Juramento comienza invocando a los dioses y concluye señalando las consecuencias terrenas derivadas de su cumplimiento y trasgresión. Luego de la invocación viene un contrato y enseguida, un código.
El Juramento presenta varios aspectos problemáticos aún no resueltos. ¿Se trata de un texto unitario, de fragmentos compuestos o de un texto interpolado? ¿Quién prestaba el Juramento, todos los médicos o sólo los de un determinado círculo? ¿Qué tipo de compromiso se contraía fuera del moral? ¿Era este Juramento una realidad o sólo la expresión de un ideal? El código también plantea problemas, así ¿por qué ese compromiso de no usar el bisturí ni siquiera para la talla vesical en caso de cálculos? Se ha explicado esto último como expresión de un cierto grado de especialización. Pero probablemente no se trata de que la cirugía ya se haya estado separando, cosa que empieza a ocurrir en la medicina alejandrina.
Pero el punto más debatido es el concerniente con el aborto. Veamos. En la sociedad griega clásica la salud era el bien supremo. El verdadero aristócrata es el que goza de un cuerpo saludable, dice un antiguo proverbio ático. El ser humano ideal es un hombre desarrollado armónicamente en el cuerpo y el alma, noble y bello. La enfermedad es, por lo tanto, un gran mal, que hace al hombre de menor valía. De ahí que los nacidos débiles o lisiados fueran eliminados no sólo en Esparta, sino que era natural hacerlo en cualquier parte de Grecia. Del mismo modo, el aborto era práctica habitual. Esta parte del juramento, por lo tanto, no armoniza con la moral de la sociedad de entonces. Eminentes historiadores aceptan la explicación encontrada por el filólogo Edelstein, a saber, de que el juramento se originó en un círculo distinto del de Cos y Cnido, supuestamente en el de los pitagóricos. Esta tesis se sigue discutiendo, pero probablemente es correcta a lo menos en cuanto a que el Juramento no procede de Cos ni Cnido.
En todo caso, para algunos historiadores la gran enseñanza del Juramento es que la medicina es un arte inseparable de las más altas exigencias éticas y del amor al hombre. El autor de los Preceptos dice: Donde hay amor por el hombre también hay amor por el arte. Por eso el verdadero médico es vir bonus sanandi peritus.
El período alejandrino se extiende desde 336 a.C., año de la primera conquista de Alejandro en Grecia, la de la ciudad de Tebas, hasta el año 30 a.C., en que Egipto pasa a ser provincia romana. Al comienzo de este período se alzan dos figuras en Alejandría: Herófilo y Erasístrato. Su aporte va a ser de índole muy diferente a la doctrina humoral. Se trata de la aparición de la anatomía humana. En Alejandría parece haber comenzado la separación entre medicina y cirugía, pero poco se sabe de la medicina de este período.
HEROFILO
Nació en el último tercio del siglo IV, fue médico famoso y profesor en Alejandría. Es considerado el primer anatomista. Escribió un tratado de varios volúmenes, que no se ha conservado. El nombre prensa de Herófilo viene de él. De hecho, hizo descripciones de órganos humanos, pero no se sabe con certeza si para tal fin disecó cadáveres humanos. Son excelentes sus descripciones del ojo, de las meninges y los órganos genitales. El dio el nombre al duodeno. Uno de sus descubrimientos más notables fue haber reconocido la naturaleza de los nervios, Aristóteles no los distinguía de los tendones. También reconoció el cerebro como asiento de la mente y como órgano central del sistema nervioso y consideró los nervios órganos sensitivos. Pero Herófilo siguió siendo humoralista. Le dio un gran valor semiológico a los caracteres del pulso, especialmente a su ritmo, y sobre esto creó una doctrina muy complicada basada en música.
ERASISTRATO
Erasístrato era un poco más joven que Herófilo, ambos vivían en la misma ciudad. Pero mientras Herófilo en lo doctrinario fue conservador, Erasístrato siguió ideas propias. Se sabe que hizo disecciones de órganos humanos y que escribió dos obras de anatomía, de las que se conservan sólo fragmentos. Estos contienen descripciones magníficas del corazón y sus válvulas, de la tráquea, el hígado, las vías biliares y del cerebro. Descubrió que había nervios sensitivos y nervios motores. Dijo que existían tres tipos de conductos: las venas, las arterias y los nervios. Descubrió la epiglotis, con lo que corrigió el error de creer que los líquidos ingeridos pasaban al pulmón para refrigerarlo.
En Erasístrato influyó mucho la doctrina de Demócrito. Y así, pensó que el organismo estaba constituido en último término por átomos, átomos rodeados de un vacío que tenía fuerza de atracción: atraía la sangre desde la venas, el aire desde las arterias y el pneuma anímico desde los nervios, y así se nutrían los órganos. Observando en el cadáver las arterias exangües, concluyó que éstas normalmente transportaban aire. La sangre que fluía de ellas en algunas heridas se debía a un hecho patológico: ella había penetrado en las arterias y desplazado el aire. En patología reconoció la dureza leñosa del hígado, la cirrosis hepática de hoy, y correctamente vio en ella la causa de la acumulación de líquido en el abdomen, de la ascitis, de estos casos.
Según él, la enfermedad se presenta localmente debido a alteraciones de los órganos, y así pueden reconocerse las enfermedades a través de los órganos y no, como se creía anteriormente, por alteración de los humores. Erasístrato es considerado el primer patólogo. Dijo que el mecanismo patológico más importante era la plétora, la superabundancia de sangre y materias alimentarias en las venas, por lo que éstas se hinchaban y rompían, la sangre obstruía las arterias y el aire no podía fluir normalmente. A su vez, la plétora producía inflamación y aparecía fiebre. Lo que determinaba las manifestaciones de la enfermedad era el lugar de la plétora. El tratamiento debía estar dirigido contra la causa que desencadena la plétora. Pero dijo que la profilaxia era más importante que la terapéutica en concordancia con el aforismo plenamente vigente hoy día de que prevenir es mejor que curar.
Erasístrato no logró consolidar esta escuela anatómica. Sus escritos fueron conocidos, pero cayeron en descrédito con la dura crítica de Galeno. Este, sin embargo, tenía razón en que las arterias no transportaban aire sino sangre.
LA MEDICINA EN ROMA
En el siglo III a.C. el arte médico hipocrático se ve dividido en dos escuelas en que el pensamiento de los clásicos se desvirtúa en dos formas opuestas. Son la Escuela dogmática y la Escuela empírica. La primera representa, dicho en pocas palabras, por una lado, la exageración de la tendencia especulativa de los clásicos, y, por otro, el carácter inflexible que adquiere la doctrina. Como reacción nace la otra escuela, para la cual sólo lo práctico era importante. En el siglo I a.C. se consolidó una tercera corriente, la Escuela metódica, basada en el atomismo de Demócrito, y que sostiene una concepción muy simplista de las enfermedades, la génesis de las cuales se atribuye al estado en que se encuentran los poros del cuerpo determinados por los átomos. Esta fue la escuela más extendida en Roma. Aquí, en los albores del cristianismo, se halla la figura de Celso.
CELSO
De la vida de Celso se sabe muy poco. Era un patricio romano, culto, inteligente, sensible y de estilo depurado a juzgar por la única obra que se conserva de él: el imponente tratado De re medica, Sobre la medicina, que formaba parte de su obra enciclopédica De artibus, Sobre las artes. A decir de los historiadores, De medicina es el tratado médico más completo, coherente y homogéneo que se conserva de la antigüedad. Parece que Celso no era médico de profesión, pero que había aprendido medicina. Son numerosas sus observaciones aparentemente originales, entre ellas, la descripción del cuadro clínico de la apendicitis. Curiosamente este diagnóstico no aparecerá en los registros de mortalidad hasta 1880. A los patólogos todavía les asombra la hazaña de Celso de haber abstraído de ese fenómeno tan multiforme, la inflamación, los signos que se tienen hasta hoy por cardinales. Celso afirma: en verdad los signos de la inflamación son cuatro: tumor y rubor con calor y dolo. Pero veamos algunos pasajes de su famoso Proemio que describen muy bien las distintas corrientes de esa época:
La ciencia de la salud era considerada originalmente parte de la filosofía, de manera que tanto la cura de las enfermedades como la contemplación de la naturaleza nacieron entre las mismas autoridades; a saber, entre los que la buscaban con mayor afán...
Y en esa misma época la medicina fue dividida en tres partes, de manera que una era la que curaba mediante la dieta; la segunda, mediante los medicamentos y la tercera, mediante la mano. A la primera llamaron los griegos "dietética"; a la segunda, "farmacéutica" y a la tercera, "cirugía". Por otra parte, los autores lejos más ilustres de esa rama que cura las enfermedades mediante la dieta, tratando de examinar aun más profundamente ciertas cosas, reclamaron para sí también el conocimiento de la naturaleza, puesto que sin él la medicina quedaría como trunca y debilitada.
Así pues, los que profesaban la medicina racionalista afirman que es necesario el conocimiento de las causas ocultas que envuelven a las enfermedades; luego, el de las causas evidentes; después de éstas, también el de las acciones naturales y, finalmente, el de las partes internas.
Laman causas ocultas aquellas en que se busca de qué principios se compone nuestro cuerpo, qué causa nuestra buena o mala salud. Creen, pues, que es imposible que aquel que ignore de dónde provienen las enfermedades pueda saber cómo curarlas.
Afirman por otro lado que frecuentemente se dan también nuevos géneros de enfermedades, sobre las cuales la práctica hasta aquí nada ha descubierto; pero es necesario advertir de dónde se originan, sin lo cual ningún mortal podría descubrir por qué debe usarse esto más que aquello.
Por otro lado, aquellos que por basarse en la experiencia se denominan a sí mismos "empíricos", admiten como necesarias, sin duda, las causas evidentes, pero afirman que la búsqueda de las causas ocultas y de las acciones naturales es superflua porque la naturaleza no es comprensible.
Dicen que hasta los filósofos podrían ser los más eminentes médicos si esto dependiera del raciocinio; sin embargo, aquellos sobreabundan en palabras, pero desconocen el arte de sanar.
Ellos dicen que la medicina, ni siquiera en sus inicios, fue deducida a partir de estas investigaciones, sino que a partir de la experiencia.
Después de encontrados ya los remedios, dicen, los hombres comenzaron a discutir sobre sus razones: la medicina, según ellos, no fue inventada después del razonamiento, sino que, una vez inventada la medicina, se buscó el razonamiento.
Puesto que estas cosas han sido a menudo tratadas por los médicos en muchos volúmenes y enconadas discusiones, y lo seguirán siendo, conviene agregar cuáles pueden aproximarse más a la verdad. Estas ni concuerdan totalmente con una u otra opinión ni tampoco se apartan demasiado de ambas, sino que ocupan un lugar intermedio entre diversos pareceres: lo cual puede advertirse en la mayoría de las controversias que buscan la verdad sin ambición, como en este asunto mismo.
Y algunos médicos de nuestro tiempo...sostienen que el conocimiento de causa alguna sirve de algo para las curaciones, y que basta observar ciertas cosas comunes de las enfermedades. Pues de éstas hay tres géneros: uno constreñido, el segundo relajado y el tercero mixto. Y los metódicos no han añadido nada a la doctrina de los empíricos, sino que le han quitado algo, porque los empíricos observan muchas cosas, y éstos, en cambio, sólo las más fáciles y las más vulgares.
En el primer siglo d.C. se afianzó también otra corriente, la de los neumáticos, que, sin dejar de ser humoralistas, asignaban al estado y acción del aire dentro del cuerpo particular importancia en la génesis de las enfermedades. El pneuma que llegaba a los pulmones se distribuía por las arterias después de alcanzar el corazón. También penetraba al cerebro. Era un prinicipio vital impulsor, nutritivo y refrigerante, cuyo estado se apreciaba en el pulso. A consecuencia de una discrasia de los humores, podía aumentar, disminuir o descomponerse y así, ser causa de enfermedad.
De esta manera, en esa época coexistieron explicaciones de la génesis de la enfermedad relacionadas con los tres estados de la materia: con el substrato sólido del cuerpo en los atomistas, con el líquido en los humoralistas y con el gaseoso en los neumáticos. Y así se llega al siglo II d.C., en que se encuentra Galeno.
GALENO
Las opiniones que se tienen hoy día sobre su valer como médico, son controvertidas. Algunos ven en Galeno al médico más grandioso de todos los tiempos; otros, lo consideran un falso guía, "una estrella de segundo orden". En su época fue un médico de prestigio, pero comparable al de otros. Sin embargo, en el Medioevo sus escritos adquieren un valor canónico, y Galeno se convierte en autoridad absoluta, que se desplomará tan sólo en el Renacimiento.
Galeno vivió 70 años, nació en Pérgamo en 129 d.C. Creció bajo la tutela de su padre y, llegado a los 18 años, decidió ser médico. Estuvo viajando alrededor de 10 años, pasó por Alejandría y regresó a Pérgamo, donde fue médico de gladiadores. A los 33 años se trasladó a Roma, donde abandonó la cirugía y alcanzó gran prestigio y tuvo la protección de parientes del emperador Marco Aurelio. Así, a los 37 años de edad tenía el camino abierto para alcanzar la mayor aspiración: la corte imperial. Pero sin que se sepa hasta ahora el porqué, abandonó la ciudad precipidamente y volvió a Pérgamo. Pero la corte romana lo mandó a llamar, y a los 40 años llegó a Roma para quedarse allí para siempre.
Galeno fue un típico ecléctico. Aunque su maestro fue Hipócrates, aprovechaba sólo lo que mejor le parecía para elaborar un sistema propio, pero en cada época de su vida se basó en algún nuevo principio, cada obra parte de un nuevo punto de vista, en que persistían conceptos de Hipócrates, pero no en su versión original, sino en la interpretación galénica. Según los historiadores, Galeno es el comentarista más grande de Hipócrates en la Antigüedad. Escribió numerosas obras, que comprenden más de 400 volúmenes. Sus Disertaciones anatómicas, basadas en la disección de animales, son una contribución valiosa, aunque tienen grandes lagunas y errores y están mezcladas con especulaciones sobre la función de los órganos. Hizo aportes a la cirugía por su gran experiencia como médico de los gladiadores. Corrigió el error de Erasístrato de que las arterias llevaban aire. Pero según Galeno, la sangre se producía en el hígado por elaboración del quilo, transportado desde el intestino. Desde el hígado llegaba a la aurícula derecha, desde la cual seguía tres cursos: una parte se distribuía a los órganos por las venas cavas, otra parte pasaba al ventrículo derecho y de éste, al izquierdo a través de supuestos poros invisibles del tabique ventricular; otra parte llegaba a los pulmones pasando por el ventrículo derecho; desde los pulmones fluía aire hasta el corazón. La sangre no circulaba, sino que
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